הצהרת בריאות • עיריית הרצליה

* שם מלא:

מגדר:

* תאריך לידה:

* האם את\ה לוקח\ת תרופות על בסיס קבוע?:

במידה ואת\ה לוקח\ת תרופות על בסיס קבוע אנא פרט\י אילו:

האם את\ה עוסק\ת בפעילות גופנית כלשהי?:

האם הינך סובל\ת או סבל\ת בעבר מ -:

* במידה והינך סובל או סבלת בעבר מיותר מגורם אחד מהרשימה הנ"ל אנא ציין את כולם כעת:

* האם הינך נמצא,ת בדיאטה חריפה (מתחת ל1200 קלוריות ביום):

* האם הינך או היית בעבר ב - הריון:

* הנני מצהיר\ה כי הפרטים שמסרתי נכונים ועל כל שינוי במצבי עלי לעדכן את המדריכ\ה לפני תחילת השיעור: